Relación entre obesidad y reflujo gastroesofágico (RGE):
•Las personas con obesidad tienen con más frecuencia RGE.
•El incremento de la grasa intraabdominal favorece el aumento de la presión dentro del abdomen y esto empuja el ácido gástrico hacia el esófago.
•Las mujeres embarazadas también pueden desarrollar RGE al aumentar su presión intraabdominal debido al gran crecimiento del útero grávido.
•Al perder mucho peso, después de una cirugía de la obesidad, la presión intraabdominal disminuye, ¿pero esto es suficiente para que desaparezca el RGE?

¿Qué estudios hay que realizar en un paciente obeso para descartar RGE?
La historia clínica: es fundamental. Se debe preguntar al paciente si tiene hernia de hiato, padece pirosis (ardor que asciende desde el estómago hacia el pecho), si tiene regurgitación de alimentos a la boca por la noche cuando se tumba en la cama o si padece algún otro síntoma relacionado con el RGE. Es necesario conocer si precisa con frecuencia antiácidos, por qué los toma y si le han realizado previamente una gastroscopia.
Gastroscopia: es aconsejable hacerla en todo paciente al que se vaya a realizar un bypass y en aquellos en los que sospechemos RGE. Podremos evaluar si existe hernia de hiato y lesiones producidas por el exceso de ácido en el esófago inferior (esofagitis, esófago de Barret).
Tránsito baritado: consiste en una radiografía en la que se le administra un contraste por vía oral al paciente. En ella se puede apreciar bien como transcurre el contraste por el esófago y por el estómago. Nos informa del tamaño y localización de una posible hernia de hiato así como de la existencia de RGE.
Manometría esofágica: mediante la introducción de una sonda específica, se pueden medir las presiones en el extremo superior del esófago, en el cuerpo medio y en el extremo inferior del esófago. Cuando las presiones en el esfínter esofágico inferior están por debajo de los valores normales, existe una mayor facilidad para que el ácido del estómago pase al esófago.
Phmetría: con esta prueba se cuantifica la exposición al ácido gástrico en el esófago inferior durante 24 horas.

Implicaciones de la gastrectomía vertical/manga gástrica en los pacientes sin síntomas de RGE:
Es frecuente observar algo de reflujo de contraste en los pacientes obesos cuando se realiza un radiografía con bario pero lo más importante son los síntomas del paciente y la necesidad o no de antiácidos habitualmente.
Cuando un paciente obeso no tiene síntomas de RGE y no se aprecia reflujo de bario o es leve en el tránsito, se puede realizar una gastrectomía vertical/manga gástrica.
Al cabo de los años de una manga gástrica puede aparecer un RGE sintomático en un 20% de los pacientes que no lo tenía previamente. Esto es debido a las grandes presiones que se generan en el tubular gástrico estrecho y a la disminución de la presión en el esfínter esofágico inferior. La mayoría de estos pacientes pueden ser tratados con antiácidos aunque algunos requieren una reconversión a un bypass.
En los últimos años están apareciendo estudios en los que se aconseja realizar gastroscopias de control a los pacientes sometidos a una gastrectomía vertical hace años aunque no tengan ardor/pirosis. Se han observado casos de esofagitis y esófago de Barret en pacientes sin síntomas, y esto obliga a iniciar un tratamiento con antiácidos.

¿Qué hacer con los pacientes obesos que tienen síntomas de RGE y precisan antiácidos?
En estos casos se aconseja completar el estudio del RGE con gastroscopia, phmetría y manometría.
La mayoría de los autores aconseja NO realizar una manga gástrica y optar por un bypass.
Algunos cirujanos realizan una manga gástrica, asociando alguna técnica antirreflujo (cardioplicatura, gastropexia de Hill).
Nosotros preferimos llevar a cabo un bypass, salvo en aquellos casos en los que no se deba puentear el duodeno o no se pueda dejar estómago excluido, como en los pacientes con riesgo elevado de desarrollar un cáncer gástrico.